מה ההבדלים בין הסוגים וכיצד הם משפיעים על בחירת הטיפול?
כאשר אישה מקבלת אבחנה של סרטן השד, אחת השאלות הראשונות שעולות היא: "איזה סוג של סרטן השד יש לי?". זו שאלה חשובה מאוד, משום שהמונח סוגי סרטן השד מתייחס למעשה לקבוצה רחבה של גידולים השונים זה מזה במקור שלהם, במאפיינים הביולוגיים, בקצב ההתפתחות, ברגישות להורמונים ולחלבון HER2 ובתגובה לטיפולים שונים.
כיום, הטיפול בסרטן השד מותאם במידה רבה למאפיינים הספציפיים של הגידול. לכן שתי נשים שאובחנו עם גידול בשד בגודל דומה אינן בהכרח זקוקות לאותו טיפול. תוצאות הביופסיה, דרגת הגידול, מצב קולטני האסטרוגן והפרוגסטרון, HER2, מדדי חלוקת תאים, שלב המחלה ולעיתים גם בדיקות גנומיות וגנטיות – כולם יכולים להשפיע על ההחלטה הטיפולית.
במרבית המקרים שאני רואה, אחת המטרות הראשונות בפגישה לאחר האבחון היא לעשות סדר במידע. דו"ח פתולוגי מכיל לא מעט מונחים רפואיים, ולעיתים מטופלת מגיעה לאחר שקראה על סוג מסוים באינטרנט וחוששת שהמידע שקראה מתאר בהכרח גם את מצבה. חשוב לזכור: הכותרת "סרטן השד" לבדה אינה מספיקה כדי להבין את המחלה או לבחור טיפול.
סוגי סרטן השד – שתי חלוקות שחשוב להכיר
כדי להבין נכון את סוגי סרטן השד, חשוב להפריד בין שתי דרכים שונות לתאר את המחלה.
החלוקה הראשונה היא החלוקה ההיסטולוגית – כלומר, מאיזה סוג של רקמה או תאים התפתח הגידול ומה רואים הפתולוגים בבדיקה במיקרוסקופ. כך, למשל, מבחינים בין קרצינומה דוקטלית לקרצינומה לובולרית.
החלוקה השנייה מתייחסת למאפיינים הביולוגיים של הגידול, ובראשם קולטנים לאסטרוגן (ER), לפרוגסטרון (PR) והביטוי של HER2. מאפיינים אלה משמעותיים במיוחד משום שהם עשויים לקבוע אילו טיפולים יכולים לפעול כנגד תאי הגידול.
לכן, לדוגמה, אישה יכולה להיות מאובחנת עם קרצינומה דוקטלית חודרנית שהיא גם חיובית לקולטנים הורמונליים ושלילית ל-HER2. שני התיאורים נכונים ומשלימים זה את זה.
קרצינומה דוקטלית – הסוג השכיח של סרטן השד
קרצינומה דוקטלית חודרנית – IDC
Invasive Ductal Carcinoma, או IDC, היא הצורה השכיחה ביותר של סרטן שד חודרני. מקור הגידול בתאים המצפים את צינוריות החלב, אך בשלב מסוים התאים הסרטניים חוצים את גבולות הצינורית וחודרים לרקמת השד הסמוכה.
המילה "חודרני" אינה אומרת בהכרח שמדובר במחלה גרורתית. גידול יכול להיות חודרני אך עדיין להיות מוגבל לשד, עם או בלי מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות. קביעת שלב המחלה נעשית בנפרד ומתבססת, בין היתר, על גודל הגידול, מעורבות בלוטות לימפה והימצאות או היעדר פיזור מרוחק.
לאחר אבחון IDC חשוב לבחון את התמונה המלאה: דרגת הגידול, ER, PR, HER2 ומדדים נוספים. בהתאם לכך מתקבלת החלטה אם יש צורך בניתוח, קרינה, כימותרפיה, טיפול הורמונלי, טיפול ממוקד מטרה או שילוב ביניהם.
DCIS – קרצינומה דוקטלית לא חודרנית
Ductal Carcinoma in Situ, או DCIS, מתארת מצב שבו נמצאו תאים חריגים בתוך צינוריות החלב, אך הם עדיין לא חדרו דרך דופן הצינורית אל הרקמה הסמוכה. לעיתים מכנים מצב זה "סרטן שד בשלב 0".
המשמעות היא שאין להתייחס ל-DCIS באותו אופן שבו מתייחסים לסרטן שד חודרני. עם זאת, גם כאן נדרשת הערכה מקצועית, משום שקיימת שונות בין מקרי DCIS מבחינת היקף, דרגה ומאפיינים נוספים.
לעיתים DCIS מתגלה במסגרת גילוי מוקדם של סרטן השד, עוד לפני שהאישה מרגישה שינוי כלשהו בשד. זו אחת הדוגמאות לחשיבותן של בדיקות סקר בהתאם לגיל ולרמת הסיכון האישית.
קרצינומה לובולרית חודרנית – ILC
Invasive Lobular Carcinoma, או ILC, מתחילה באוניות השד – הבלוטות שבהן מיוצר חלב. זהו סוג שכיח פחות מקרצינומה דוקטלית חודרנית, ולעיתים דפוס הגדילה שלו שונה.
אחד המאפיינים הקליניים החשובים הוא שגידול לובולרי לא תמיד יוצר מסה מוגדרת שקל למשש או לראות בבדיקת הדמיה אחת. לעיתים הוא גדל בצורה מפושטת יותר ברקמת השד. לכן, בהתאם למקרה, נדרשת הערכה המשלבת בדיקה קלינית, ממוגרפיה, אולטרסאונד ולעיתים MRI.
מניסיוני, מטופלות לעיתים מתמקדות בשאלה האם "דוקטלי יותר טוב מלובולרי" או להפך. בפועל, זו אינה הדרך הנכונה להעריך את המחלה. הסוג ההיסטולוגי הוא רק חלק מהתמונה, ויש לבחון לצדו את שלב המחלה, הקולטנים, HER2, דרגת הגידול ומאפיינים אישיים של המטופלת.
סוגי סרטן השד לפי המאפיינים הביולוגיים
ההתפתחות המשמעותית באונקולוגיה של השד מאפשרת לנו להסתכל מעבר למיקום שבו התחיל הגידול. בדיקות הפתולוגיה מספקות מידע על מנגנונים ביולוגיים שבהם תאי הגידול משתמשים כדי לגדול.
למידע נוסף על החלוקה המקובלת של סוגי המחלה ניתן לקרוא גם באתר Mayo Clinic – Breast Cancer Types.
סרטן שד חיובי לקולטנים הורמונליים – ER/PR Positive
חלק גדול מגידולי השד מבטאים קולטנים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון. המשמעות היא שהורמונים יכולים לעודד את פעילותם של תאי הגידול.
במצבים אלה ניתן במקרים המתאימים להשתמש בטיפול הורמונלי בסרטן השד, שמטרתו להפחית את השפעת האסטרוגן על תאי הגידול. סוג הטיפול ומשך הטיפול משתנים בהתאם לגיל, למצב המחזור, לשלב המחלה, לרמת הסיכון ולמאפיינים נוספים.
חשוב להדגיש שהמונח "טיפול הורמונלי" בהקשר האונקולוגי עלול להיות מבלבל. אין הכוונה בהכרח למתן הורמונים, אלא לרוב לטיפול אנדוקריני שמטרתו לחסום או להפחית את ההשפעה ההורמונלית שמעודדת את תאי הסרטן.
סרטן שד HER2 חיובי
HER2 הוא חלבון המעורב בתהליכי גדילה וחלוקה של תאים. בחלק מגידולי השד קיימת כמות מוגברת של HER2, וגידולים אלה מוגדרים HER2-positive.
בעבר, HER2 חיובי נחשב למאפיין הקשור להתנהגות אגרסיבית יותר. עם זאת, פיתוח טיפולים ממוקדי HER2 שינה באופן משמעותי את אפשרויות הטיפול. כיום קיימות מספר תרופות הפועלות באופן ממוקד כנגד מסלול HER2, והבחירה ביניהן תלויה בשלב המחלה ובמאפייני המקרה.
לכן חשוב מאוד לוודא שמצב ה-HER2 נבדק ומפורש בצורה נכונה. במקרים מסוימים נדרשות בדיקות נוספות כדי להכריע אם הגידול חיובי או שלילי ל-HER2.
HER2-low – קטגוריה בעלת משמעות טיפולית חדשה
בשנים האחרונות התרחבה ההתייחסות גם לגידולים שאינם מוגדרים HER2-positive, אך כן מבטאים רמות נמוכות של החלבון. המונח HER2-low קיבל משמעות קלינית בעקבות התפתחות טיפולים ממוקדי מטרה שיכולים להתאים לחלק מהמטופלות במצבים מסוימים.
זהו גם ביטוי טוב לאופן שבו אונקולוגיית השד משתנה: דו"ח פתולוגי שבעבר היה מסווג בעיקר כ"חיובי" או "שלילי" יכול כיום להכיל מידע נוסף שיש לו משמעות טיפולית.
סרטן שד טריפל נגטיב – Triple Negative
סרטן שד טריפל נגטיב (TNBC) הוא גידול שבו לא נמצאים קולטנים לאסטרוגן, קולטנים לפרוגסטרון או ביטוי-יתר של HER2. מכאן שמו – שלושת הסמנים העיקריים שליליים.
מכיוון שאין את המטרות הטיפוליות הללו, טיפול הורמונלי וטיפול המכוון ל-HER2 אינם מתאימים ל-TNBC. עם זאת, קיימות אפשרויות טיפול אחרות, ובהן כימותרפיה, ובחלק מהמקרים אימונותרפיה וטיפולים ממוקדים נוספים בהתאם למאפייני המחלה.
TNBC נוטה בממוצע להתנהגות ביולוגית מהירה יותר מחלק מהסוגים האחרים, אך גם כאן אין להסיק מהשם בלבד מה יהיה מהלך המחלה אצל מטופלת מסוימת. שלב האבחון והתגובה לטיפול הם גורמים חשובים מאוד.
במקרים רבים שאני רואה, נשים ששומעות "טריפל נגטיב" מיד מניחות שאין אפשרויות טיפול. זו מסקנה שאינה נכונה. תחום זה התקדם משמעותית, והטיפול כיום מותאם גם לשלב המחלה, לבדיקות גנטיות ולסמנים נוספים שעשויים לפתוח אפשרויות טיפול.
| סוג | מאפיין | משמעות |
|---|---|---|
| DCIS | לא חודרני | מוגבל לצינוריות החלב |
| IDC | חודרני | הסוג החודרני השכיח ביותר |
| ILC | חודרני לובולרי | מקורו באוניות השד |
| HR+ | רגיש להורמונים | עשוי להתאים לטיפול הורמונלי |
| HER2+ | ביטוי מוגבר של HER2 | קיימים טיפולים ממוקדי HER2 |
| Triple Negative | ER, PR ו-HER2 שליליים | אינו מתאים לטיפול הורמונלי |
| HER2-low | ביטוי נמוך של HER2 | עשויה להיות משמעות טיפולית |
סוגים נדירים יותר של סרטן השד
סרטן שד דלקתי
Inflammatory Breast Cancer הוא סוג נדיר ואגרסיבי יחסית של סרטן השד. הוא עשוי להתבטא באודם, נפיחות, חום מקומי ושינוי במראה העור, לעיתים ללא גוש מוגדר.
במצב זה תאים סרטניים עלולים לחסום כלי לימפה בעור השד. משום שהתסמינים יכולים לעיתים להיראות בתחילה כמו דלקת, חשוב ששינוי משמעותי ומתמשך בשד יעבור בירור רפואי ולא יטופל לאורך זמן על סמך הנחה שמדובר בזיהום בלבד.
מחלת פאג'ט של השד
מחלת Paget של השד היא צורה נדירה הקשורה לאזור הפטמה והעטרה. היא יכולה להתבטא בשינויים בעור הפטמה, ולכן חשוב במיוחד לבדוק שינוי חדש ומתמשך באזור זה.
לא כל שינוי בפטמה הוא ממאיר, כמובן. עם זאת, שינוי שאינו חולף מצדיק הערכה רפואית ובמידת הצורך בדיקות נוספות.
מדוע זיהוי סוג סרטן השד משנה את הטיפול?
האונקולוגית אינה בוחרת טיפול על סמך שם המחלה בלבד. ההחלטה מתקבלת לאחר חיבור של מספר שכבות מידע: סוג הגידול, גודלו, דרגתו, מצב בלוטות הלימפה, ER ו-PR, מצב HER2, ולעיתים Ki-67, בדיקות גנומיות, מוטציות תורשתיות או נרכשות ומאפיינים נוספים.
לדוגמה, שתי מטופלות עם גידול בגודל שני סנטימטרים עשויות לקבל המלצות שונות לחלוטין אם לאחת יש גידול רגיש מאוד להורמונים ובעל מאפיינים ביולוגיים בסיכון נמוך, ואילו לשנייה גידול HER2 חיובי או טריפל נגטיב.
לכן, איך לבחור אונקולוג היא שאלה משמעותית לאחר אבחון. כאשר מדובר במחלת שד, מומלץ שהטיפול ינוהל על ידי אונקולוג לסרטן השד המכיר לעומק את האפשרויות העדכניות ואת משמעותם של מאפייני הגידול השונים.
מקרה לדוגמה – מדוע אסור להסתפק בגודל הגידול?
מטופלת יכולה להגיע לייעוץ לאחר שנמצא גידול קטן יחסית ולחשוב שעצם הגודל קובע אם תידרש לכימותרפיה. אלא שלאחר בחינת הפתולוגיה מתברר, לדוגמה, שמדובר בגידול HER2 חיובי. במקרה כזה הביולוגיה של המחלה יכולה להשפיע באופן משמעותי על תכנון הטיפול.
לעומת זאת, אצל מטופלת אחרת יכול להימצא גידול מעט גדול יותר, אך בעל רגישות גבוהה להורמונים ומאפיינים ביולוגיים אחרים. גם במקרה זה ההחלטה אינה מתקבלת על סמך הגודל בלבד.
מניסיוני, זה אחד הדברים החשובים ביותר להסביר בפגישה: אנחנו לא מטפלים רק ב"גוש". אנחנו מטפלים במחלה שההתנהגות שלה נקבעת על ידי מכלול של מאפיינים.
סוגי סרטן השד בנשים צעירות ובתכנון הריון
כאשר האבחנה נעשית בגיל צעיר, לתכנון הטיפול מצטרפים שיקולים נוספים. במקרים של סרטן השד בצעירות, חשוב לעיתים לדון בבירור גנטי, בפוריות ובאפשרויות לשימורה עוד לפני תחילת טיפולים מסוימים.
גם שאלות על הריון אחרי סרטן השד הן חלק חשוב מהמעקב אצל נשים המעוניינות בילדים בעתיד. העיתוי המתאים תלוי בסוג הגידול, בטיפולים שניתנו ובמצבה האישי של המטופלת, ולכן אין תשובה אחת המתאימה לכולן.
מתי כדאי לשקול חוות דעת שנייה?
לעיתים מטופלים פונים אליי כאשר כבר קיימת תוכנית טיפול, אך הם רוצים לוודא שהפתולוגיה, שלב המחלה וכל האפשרויות הטיפוליות נבחנו. חוות דעת שניה בסרטן השד אינה מעידה בהכרח שיש טעות בהמלצה הראשונה. לעיתים מטרתה היא לקבל ביטחון בהחלטה, ולעיתים היא מעלה אפשרות נוספת שכדאי לשקול.
הדבר עשוי להיות רלוונטי במיוחד כאשר מדובר במחלה בעלת מאפיינים מורכבים, כאשר קיימות מספר אפשרויות טיפול סבירות, במקרה של הישנות המחלה או כאשר צריך לקבל החלטה שיש לה השלכות משמעותיות לטווח ארוך.
סימנים בשד והחשיבות של בירור מוקדם
היכרות עם איך מזהים גוש בשד ועם שינויים נוספים בשד חשובה, אך בדיקה עצמית אינה מחליפה בדיקות סקר או בירור רפואי. גוש חדש, שינוי בצורת השד או הפטמה, הפרשה חריגה, שינוי בעור או נפיחות חדשה מצדיקים פנייה לבדיקה.
בנוסף, חשוב לזכור שלא כל סרטן שד מתבטא בגוש שניתן למשש. זו אחת הסיבות לכך שגילוי מוקדם של סרטן השד באמצעות בדיקות המותאמות לגיל ולרמת הסיכון נשאר מרכיב חשוב בהתמודדות עם המחלה.
תשובות לשאלות נפוצות
מהם סוגי סרטן השד העיקריים?
ניתן לחלק את סוגי סרטן השד לפי מקורם ההיסטולוגי ולפי המאפיינים הביולוגיים שלהם. מבחינה היסטולוגית, הסוגים השכיחים הם קרצינומה דוקטלית וקרצינומה לובולרית. בנוסף, בוחנים אם הגידול מבטא קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון ומה מצב HER2. במקרים רבים שאני רואה, השילוב בין שתי החלוקות הוא שמאפשר להבין את המחלה בצורה מדויקת. לכן אין להסתפק בשם אחד מתוך דו"ח הפתולוגיה, אלא לבחון את מכלול הנתונים.
איזה מסוגי סרטן השד נחשב למסוכן ביותר?
אין דירוג פשוט שבו ניתן לקבוע שסוג אחד תמיד "מסוכן יותר". טריפל נגטיב וסוגים מסוימים של HER2-positive עשויים להיות בעלי התנהגות ביולוגית מהירה יותר, אך כיום קיימים טיפולים יעילים וממוקדים ששינו משמעותית את הטיפול בחלק מהגידולים. מניסיוני, חשוב יותר להבין את השלב, דרגת הגידול, הביולוגיה שלו והתגובה לטיפול מאשר לנסות להסיק פרוגנוזה משמו בלבד. ההערכה צריכה תמיד להיות אישית.
כיצד יודעים איזה סוג סרטן השד אובחן?
האבחנה מבוססת בעיקר על ביופסיה ובדיקה פתולוגית. הפתולוג בוחן את סוג התאים, דרגת הגידול ומאפיינים נוספים, ובסרטן חודרני נבדקים בדרך כלל גם ER, PR ו-HER2. לעיתים מתבצעות בדיקות נוספות בהתאם למקרה. לעיתים מטופלים פונים לייעוץ עם דו"ח הפתולוגיה אך ללא הבנה של משמעות כל סעיף. בפגישה אונקולוגית חשוב לעבור על הנתונים יחד ולתרגם אותם לתמונה קלינית ולתוכנית טיפול.
האם כל סוגי סרטן השד דורשים כימותרפיה?
לא. חלק מהמטופלות יזדקקו לכימותרפיה וחלקן לא. ההחלטה תלויה בסוג ובשלב המחלה, בקולטנים, ב-HER2, בדרגת הגידול ובגורמי סיכון נוספים. בחלק מגידולי השד החיוביים לקולטנים הורמונליים ניתן לעיתים להיעזר גם בבדיקות גנומיות לצורך הערכת התועלת הצפויה מכימותרפיה. לכן אין להסיק מראש שאבחנה של סרטן השד משמעותה בהכרח כימותרפיה.
האם סוג סרטן השד יכול להשפיע על הטיפול ההורמונלי?
בהחלט. טיפול אנדוקריני מיועד בעיקר לגידולים שבהם קיימים קולטנים הורמונליים, כגון ER-positive. אם הגידול אינו מבטא קולטנים אלה, טיפול המכוון למסלול ההורמונלי בדרך כלל אינו צפוי להיות יעיל. בחירת התרופה תלויה גם בגיל, במצב המחזור ובשלב המחלה. במקרים רבים שאני רואה, חשוב להסביר גם את משך הטיפול ואת מטרתו, משום שמדובר לעיתים בטיפול הנמשך מספר שנים.
האם סוגי סרטן השד משפיעים על הסיכוי להחלמה?
סוג הגידול הוא אחד הגורמים שמשפיעים על הפרוגנוזה, אך הוא אינו הגורם היחיד. שלב המחלה בזמן האבחון, מעורבות בלוטות לימפה, דרגת הגידול, סמנים ביולוגיים והתגובה לטיפול הם חלק מהתמונה. בנוסף, טיפולים חדשים שינו באופן משמעותי את התחזית בחלק מסוגי המחלה. לכן נתונים סטטיסטיים כלליים מהאינטרנט אינם יכולים לחזות באופן מדויק את מצבה של מטופלת ספציפית.
האם כדאי לקבל חוות דעת שנייה לאחר אבחון סוג סרטן השד?
חוות דעת נוספת יכולה להיות מועילה כאשר האבחנה מורכבת, קיימות מספר חלופות טיפוליות או לפני החלטה משמעותית. לעיתים מטופלים פונים לחוות דעת שנייה גם כדי להבין טוב יותר מדוע הומלץ טיפול מסוים. חוות הדעת יכולה לכלול מעבר על הפתולוגיה, ההדמיה, שלב המחלה והאפשרויות הקיימות. היא אינה מחייבת להחליף את הצוות המטפל, ולעיתים דווקא מאשרת שהתוכנית שנבחרה היא המתאימה ביותר.
האם גיל צעיר משנה את המשמעות של סוגי סרטן השד?
לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא,
הגיל אינו משנה את הגדרת הסוג הפתולוגי, אך הוא בהחלט יכול להשפיע על ניהול המקרה. אצל אישה צעירה עשויים להיות שיקולים של בדיקות גנטיות, שימור פוריות, תכנון משפחה והשפעות ארוכות טווח של הטיפול. בנוסף, סוגים ביולוגיים מסוימים מופיעים בשכיחות שונה בקבוצות גיל שונות. לכן הטיפול אינו מתייחס רק לגידול עצמו אלא גם לשלב החיים, לרצונות ולצרכים של המטופלת.
צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה.
לסיכום – לא רק "סרטן השד", אלא המחלה הספציפית של כל מטופלת
קיימים סוגי סרטן השד שונים, וההבדלים ביניהם אינם סמנטיים בלבד. יש משמעות למקום שבו הגידול התחיל, לשאלה האם הוא חודרני, למצב הקולטנים ההורמונליים, ל-HER2, לדרגת הגידול, לשלב המחלה ולמאפיינים ביולוגיים וגנטיים נוספים.
הבנה מדויקת של הנתונים מאפשרת להתאים את הטיפול למטופלת ולגידול שלה. לכן לאחר אבחון חשוב לקבל הסבר ברור על דו"ח הפתולוגיה, להבין אילו בדיקות נוספות נדרשות ולבחון את אפשרויות הטיפול בהתאם למידע העדכני.
ד"ר לריסה ריבו, אונקולוגית מומחית לסרטן השד ומנהלת המכון האונקולוגי בבית החולים הציבורי אסותא אשדוד, מלווה מטופלות עם סרטן השד משלב האבחון, דרך קבלת ההחלטות הטיפוליות ועד המעקב. הייעוץ מבוסס על בחינה אישית ומעמיקה של מאפייני המחלה, לצד הסבר ברור ורגיש של האפשרויות העומדות בפני המטופלת.
לקביעת תור לייעוץ פרטי עם ד"ר לריסה ריבו בתל אביב או באשדוד, ניתן לפנות למרפאה לצורך הערכה אונקולוגית, בחינת תוכנית טיפול או קבלת חוות דעת נוספת. ייעוץ פרטי מאפשר לקבל התייחסות ממוקדת ומעמיקה ממומחית בתחום סרטן השד, ולהבין את האבחנה ואת הצעדים הבאים בצורה מסודרת וברורה.
